요양병원 환자군 알아보기- 환자군별 정액수가

요양병원은 환자군별 정액수가를 적용하고있고,  환자군적용은 의무기록에 근거하여 매월 초 1일~ 10일사이에 환자평가표를 작성한후 결정되며 해당월 전체의 환자군 입원료가 결정됩니다

다음은   환자군별 세부인정사항에 대해 알아보겠습니다.

환자군별 세부인정 사항은

제 2부  요양병원 환자군 급여목록 . 상대가치점수 및 산정지침에서 정의하고 있습니다

 

환자평가표는 작성하는 원칙과 작성된 평가표를 어떻게 적용하는지에 대한 원칙이 있습니다

작성원칙과 적용원칙을 알아보겠습니다.

 

[ 환자평가표 작성 원칙 ]

1. 요양병원은 환자군별 상대가치점수 결정을 위하여 매월 환자평가표를 작성하여야 한다.
2. 환자평가표는 당해 환자를 담당하는 의사 및 간호사가 의무기록을 근거로 작성하여야 하며, 의무기록에 비치한다.
3. 환자평가표는 매월 1～10일에 작성함을 원칙으로 하며, 입원시 평가인 경우는 입원 제1일～10일 사이에, 

   월중 특정기간에서 정액수가기간으로 변경할 경우는 정액수가 적용 개시일로부터 제1일～10일 사이에 평가하여 

   작성한다.
4. 환자평가표는 작성일을 기준으로 관찰기간 7일이 확보되었다면 반드시 작성하되, 지난 7일간의 환자상태를

    종합적으로 평가하여 작성한다. 특정기간 발생 등 불가피한 경우에 한해 평가기간을 단축할 수 있다.
5. 환자 평가기간은 정액수가 적용 기간이어야 한다.
6. 월말 입원 등으로 인하여 익월에 환자평가표가 작성된 경우에는 익월의 환자평가를 생략한다.
7. 전월 환자평가표 작성일로부터 전월 마지막 날까지의 잔여일수가 7일 이하인 경우에는 당월의 환자평가를 

    생략할 수 있다

 

[ 환자평가표의 적용 원칙]
1. 환자평가표는 정액수가를 적용하는 경우 제출한다.
2. 정액수가는 해당 월에 최초 작성된 환자평가표에 의해 결정하며, 동 수가는 그 달의 전체 정액수가 기간에 적용한다.
3. 환자 평가기간이 특정기간인 경우 동 환자평가표는 정액수가 결정에 사용할 수 없다.
4. 월말 입원 등으로 인하여 익월에 환자평가표가 작성된 경우 동 환자평가표는 당월 및 익월의 환자군 결정에 적용한다.
5. 전월 환자평가표 작성일로부터 전월 마지막 날까지의 잔여일수가 7일 이하로 당월의 환자평가를 생략한 경우

    전월의 환자평가표를 당월의 환자군 결정에 적용한다.
6. 당월에 적용할 환자평가표가 없는 경우는 최근 3개월 이내의 환자평가표 중 가장 최근 환자평가표를 적용한다.
7. 위 1호 내지 6호에도 불구하고 적용 가능한 환자평가표가 없는 경우에는 ‘선택입원군(요-7-가)'의 수가를 적용한다.

 

요양병원의 정액수가에 적용되는 환자군은 의료최고도, 의료고도, 의료중도, 의료경도, 선택입원군등으로 총 5개 환자군이 있습니다.

 

요양병원 정액수가제도가 처음시행되었던 2008년도에는 총 7개환자군과 ADL로 소분류 되어 수가는 총 15개로 세분되었다가 2019년 11월1일  요양병원수가 제도가 시행된후 약 11년여 만에 수가가 개편되어 총 5개환자군으로 변경되었고, 환자군이 ADL로 세분류되는것은 없어졌습니다. 

이제 본격적으로 환자군에 대해 알아보겠습니다

 

첫째, 의료최고도 입니다.

의료최고도는  *일상생활수행능력이 11점 이상이면서 인공호흡기,혼수, 중심정맥영양 중 하나 이상에 해당하는 
경우에 산정합니다.

보험수가코드는 A1100 으로 차등제 인력(의사,간호사)가산이 적용되지 않은 기본등급의 코드입니다.

차등제 인력가산에 대한 것은 다음시간에 알아보겠습니다. 

 

둘째, 의료고도 입니다.

의료고도는  다음중 하나이상에 해당하는 경우 산정합니다.

⑴ 뇌성마비, 척수손상에 의한 마비, 사지마비, 편마비, 파킨슨병, *신경성 희귀난치성질환, 후천성면역결핍증, 

    다발경화증을 가진 환자가 일상생활수행능력이 18점 이상인 경우
⑵ 3단계 이상의 욕창(울혈성·허혈성 궤양 등 포함)으로 2가지 이상의 *피부궤양 치료를 받고 있는 경우
⑶ 발열(탈수·구토·체중감소 중 하나 이상을 동반한 경우에 한함)이 최소 3일 이상 있고, 발열 원인을 찾는 검사와 

    처치를 받고 있는 경우
⑷ 2도 이상 화상으로 처치를 받고 있는 경우
⑸ 매일 있는 *격렬하거나 참을 수 없는 통증으로 통증관련 치료를 받고 있는 경우
⑹ 7일 이상의 지속적 *경관영양
⑺ 기관절개관 관리를 매일 받고 있는 경우

⑻ 당뇨환자가 합병증으로 발의 감염이 있어 주기적으로 드레싱을 받고 있는 경우
   (일상생활수행능력 4~8점인 경우는 제외)
⑼ 산소포화도(SaO2 또는 SpO2)가 90% 이하인 상태에서 산소 투여를 시작하여 7일 이상 산소를 투여 받고 있는 경우
⑽ 일상생활수행능력이 10점 이하이면서 의료최고도 조건에 해당하는 경우

 

위 (1)의  '신경성 희귀난치성 질환' 이란 중증근무력증 및 기타 근신경장애(G70), 근육의 원발성 장애(G71), 헌팅톤병(G10), 

유전성 운동실조(G11), 척수성 근위축 및 관련 증후군(G12), 달리 분류된 질환에서의 일차적으로 중추신경계통에 영향을 주는 계통성 위축(G13), 진행성 핵상안근마비[스틸-리차드슨-올스제위스키](G23.1), 중추신경계통의 비정형바이러스감염(A81), 아급성 괴사성 뇌병증[리이](G31.81)을 말합니다.

 

위 (2)의  '피부궤양치료' 는  압력을 줄여주는 도구 사용, 체위변경, 피부 문제를 해결하기위한 영양공급, 피부궤양 드레싱을 의미합니다.

 

위  (5)의 '격렬하거나 참을수 없는 통증'은  VAS(Visual Analogue Scale) 또는 NRS(Numeric Rating Scale) 10점 중 7점 

이상이거나 FPS(Faces Pain Scale) 5단계 중 4단계 이상인 경우에 해당합니다.

 

위 (6)의 '경관영양'은  경관영양을 하고 있으면서 경관 또는 말초정맥을 통해 섭취하는 칼로리가 총 섭취 칼로리의 51% 이상인경우 또는 경관영양을 하고 있으면서 경관 또는 말초정맥을 통해 섭취하는 칼로리가 총 섭취 칼로리의 26-50%이면서 1일 섭취 수분양이 501ml 이상인 경우에 해당합니다.

세째 , 의료중도 입니다.

주: 1. 의사의 판단하에 환자의 상태에 따라 적합한 “일상생활수행능력 향상 활동”을 1일 4회 이상 실시하고 진료기록부 등에 활동내용 및 개선경과를 기록한 경우에 51.70점(1일당)을 별도 산정할수 있습니다.

 

의료중도는 다음중 하나이상에 해당하는경우에 산정할 수 있습니다.

⑴ 뇌성마비, 척수손상에 의한 마비, 사지마비, 편마비, 파킨슨병, *신경성 희귀난치성질환, 후천성면역결핍증, 

    다발경화증을 가진 환자가 일상생활수행능력이 11~17점인 경우
⑵ 2단계 욕창(울혈성·허혈성 궤양 등 포함)으로 2가지 이상의 피부궤양 치료를 받고 있는 경우
⑶ 당뇨이면서 혈당검사 및 인슐린 주사가 매일 시행되고, 혈당 또는 인슐린 투여 용량의 변화가 심한 경우
⑷ 매일 있는 중등도의 통증으로 통증관련 치료를 받고 있거나 암성통증으로 통증관련 치료(마약성 진통제 등)를

   받고 있는 경우
⑸ 연속 또는 간헐적으로 3일 이상 정맥주사로 치료약제(항생제, 혈압강하제 등)를 투여 받고 있는 경우
⑹ 하기도 증기흡입치료
⑺ 수술창상 치료 및 이에 준하는 치료를 받고 있는 경우

⑻ 3개월 이내 루(위루, 요루, 장루) 수술로 루 관리를 받고 있는 경우이거나, 출혈이
나 감염 등의 문제로 지속적인 루 관리를 받고 있는 경우
⑼ 배뇨장애로 일정하게 짜여진 배뇨계획,방광훈련 프로그램, 규칙적 도뇨 중 하나 이상의 배뇨훈련을 받고 있으면서

    7일 이상 배뇨일지가 작성된 경우
⑽ 치매진단을 받은 환자가 망상, 환각, 초조‧공격성, 탈억제, 케어에 대한 저항, 배회 중 하나 이상의 증상을 1주에

   2일 이상 또는 4주에 8일 이상 보여 이에 대한 약물 치료를 받고 있는 경우

  위 (1)의 ‘신경성 희귀난치성 질환’ 범위는 요­2 의료고도 주2.의 기준과 동일하게 적용한다.

  위 (2)의 ‘피부궤양 치료’는 요­2 의료고도 주3.의 기준과 동일하게 적용한다

 

  위 (4)의 ‘중등도의 통증’은 VAS  (Visual Analogue Scale) 또는 NRS(Numeric Rating Scale) 10점 중 4점 이상이거나

   FPS(Faces Pain Scale) 5단계 중 3단계 이상인 경우에 해당한다

 

넷째, 의료경도 입니다.

의료경도는 다음중 하나이상에 해당하는경우에 산정합니다.

 

⑴ 치매진단을 받은 환자가 우울·낙담, 불안,이상 운동증상 또는 반복적 행동, 수면·야간행동 중 하나 이상의 증상을

   1주에 2일 이상 또는 4주에 8일 이상 보이며 치매관련 약제를 투여 받고 있는 경우

⑵ 요-1 의료최고도 내지 요-3 의료중도에 해당하지 않는 환자로서 루(위루, 요루,장루) 관리를 받고 있는 경우
⑶ 일상생활수행능력이 6점 이상이면서 특정항목에 해당하는 전문재활치료 중 적어도한 가지 이상을 주 2일 이상 

    받고 있으며, 지속적으로 입원 치료가 필요한 경우

 

마지막으로 다섯째, 선택입원군 입니다.

국민건강보험법 시행령 제19조제1항 [별표2]의 1.가.2)의 규정을 적용받는 경우로서, 일정기간 입원치료가 

필요하나  의료최고도, 의료고도,  의료중도, 의료경도에 해당하지 않는 환자에게 산정합니다.

 

 

위 ‘일상생활수행능력’은 환자평가표(별표2)의 일상생활수행능력(Activities of Daily Living,ADL)에 따라 산정합니다.
ADL 점수계산은  환자평가표의 ADL 측정항목 중 4항목(식사하기, 체위변경하기, 옮겨앉기,화장실 사용하기)의 점수를 모두 합하여 산정합니다. 

 

위 환자군수가 외에 몇가지 특수치료를 해야 하는 기간에는 환자군별 정액수가가 아닌 행위별로 산정할 수 있는 특정기간이 있습니다.

 

다음시간에는 요양병원 입원기간 중 행위별 수가로 산정할 수 있는 '특정기간' 세부기준에 대해 알아보겠습니다.