건강보험 급여· 비급여 ·임의비급여 알아보기

건강보험 제도는 보험자가 피보험자인 가입자로부터 보험료 받아 보험재정을 관리하며,

가입자가 요양기관에서 진료를 받을 경우 이에 대하여

보험급여(요양기관에 대한 진료비용 지급)를 실시하는 보험자-피부험자-요양기관의

삼각 관계로 이루어집니다.

보험급여와 비급여는 진료에 대한 비용부담방식에 관한 사항으로 다음과 같습니다

 

- 다 음-

 

[보험급여]

보험자와 요양기관간에 가입자의 진료에 대한 보험급여 범위, 진료비용 지급수준 등을 결정하게 되는데, 가입자가 보험급여를 받게 되었을때 공단이 정당하게 요양기관에 지급할 범위와 수준을 결정한 제반 내용이 보험급여사항이라고

보시면 됩니다.

보험급여는 진료기관의 종별(1차, 2차 등)과 진료형태(외래, 입원 등)에 따라 총진료비의 일부를 본인이 부담하고 나머지 대부분은 보험자인 건강보험공단이 부담합니다

 

[비급여]

국민건강보험법에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되는 사항으로 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조의 비급여대상에 해당되는 경우를 의미하므로 비급여환자 또는 비급여 약제에 대하여는 요양기관(또는 약국)의 관행수가(일반수가)로 본인이 전액 부담해야 함. 일반적으로 의학적 근거, 질병 검사와 치료에 해당되지만 건강보험 재정문제로 공단에서 지불해 주지 않는 항목임

<출처 : 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 & 한국보험청구심사협회>

 

상기와 같이 보험급여가 되지 않는 제반 진료행위에 관한 사항을 의미합니다.

따라서 보험급여가 되지 않는 진료사항은 비급여로서 본인이 전액을 부담하여야 할 것입니다.

복지부가 고시한 요양급여기준규칙에는 업무 또는 일상생활에 지장이 없거나 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우(예, 성형 또는 미용수수술 등),  질병 또는 부상의 직접 진료목적이 아닌 예방을 목적으로 하는 진료, 기타 건강보험급여의 원리에 부합하지 않는 경우 등으로 규정하고 있습니다.

 

비급여란 「국민건강보험법 제 41조 1항」에 따른 요양급여의 대상에서 제외되는 사항으로 「국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조 1항」 의 비급여대상에 해당되는 경우를 의미하므로 비급여환자 또는 비급여 약제에 대하여는 요양기관(또는 약국)의 관행수가(일반수가)로 본인이 전액 부담하여야 하므로 요양기관 (또는 약국)에서 별도 건강보험심사평가원에 비용을 청구할 수 없습니다. 즉,  비급여 대상 의약품을 처방하는 경우 동약제 비용은 환자가 전액부담하여야합니다.

 

[임의비급여]

① 요양기관이 사위 기타 부정한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여 비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 경우 ② 요양기관이 진료비를 자의적 판단에 따라 비급여로 처리하는 행위 ③ 요양기관이 요양급여기준에 해당하지 아니하고, 법령이 규정한 비급여대상에도 해당하지 아니한 진료행위를 시행하고 환자 측으로부터 그 비용을 지급받는 것
<출처 : 대법원 공보관, 2010두27639, 27646 과징금부과처분취소 등 >

 

임의비급여는 보험수가로 정해지지 않은 것에 대하여 병원이 임의로 비급여하여 가격을

책정한 진료항목을 말하며, 같은 진료행위나 치료재료라 할 지라도

병원별로 가격을 다르게 책정할 수 있습니다. 하지만  각종 임의 비급여건에 관련한 소송등에서 대형병원들의 잇다른 패소사례를 볼 때 신중한 책정이 요구됩니다.

물론 고가의 약제나 검사, 치료 행위등을 할 수밖에 없는 일선 병원에선 불가피한 선택을 할수밖에 없기도 하고,   

포괄정액수가제로 운영되는 요양병원에서 고가의 약제나 치료행위등을 사용하는 경우가 대형병원에 비해서 그리 많지는 않겠지만,  최근 몇년동안 부쩍 늘어난 암요양병원이 비급여 항목치료를 표방하고 있는것을 비춰볼때 소액의 임의비급여건 뿐아니라 고액의 비급여건도 많이발생하고 있어 정확한 기준을 알아야 하고, 최근 급증하고 있는 공단의 수진자 진료확인에 따른민원 발생시에는 기준에 부합하지 않은 비용은 환불해줘야 하는 경우가 생길수도 있습니다.

급여기준에 포함되지 않거나, 비급여대상이 아닌경우 수가 100%가 아닌 임의로 비급여책정후 단가를 정해서 수납하는경우는 정당하지 못한 방법이라 할 수 있습니다. 

 

 

​ ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 ｣ [별표2] 비급여대상

 

1. 다음 각목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료

    가. 단순한 피로 또는 권태

    나. 주근깨·다모(多毛)·무모(無毛)·백모증(白毛症)·딸기코(주사비)·점(모반)·사마귀·여드름·노화현상으로 인한 탈모 등

       피부 질환

    다. 발기부전(impotence)·불감증 또는 생식기 선천성기형 등의 비뇨생식기 질환

    라. 단순 코골음

    마. 질병을 동반하지 아니한 단순포경(phimosis)

    바. 검열반 등 안과질환

    사. 기타 가목 내지 바목에 상당하는 질환으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환

 

2. 다음 각목의 진료로서 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료

   가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡인술, 주름살제거술 등 미용목적의 성형수술

       과 그로 인한 후유증치료

   나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선의 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

   다. 치과교정. 다만, 입술입천장갈림증(구순구개열)을 치료하기 위한 치과교정 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는

        경우는 제외한다.

   라. 씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼굴(악안면) 교정술

   마. 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술

   바. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술

   사. 질병 치료가 아닌 단순히 키 성장을 목적으로 하는 진료

   아. 그 밖에 가목부터 사목까지에 상당하는 외모개선 목적의 진료로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 진료

 

3. 다음 각목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및

   치료재료

   가. 본인의 희망에 의한 건강검진(법 제52조의 규정에 의하여 공단이 가입자등에게 실시하는 건강검진 제외)

   나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외)

   다. 구취제거, 치아 착색물질 제거, 치아 교정 및 보철을 위한 치석제거 및 구강보건증진 차원에서 정기적으로 실시하

       는 치석제거. 다만, 치석제거만으로 치료가 종료되는 전체 치석제거로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 경우

       는 제외한다.

   라. 불소부분도포, 치면열구전색(치아홈메우기) 등 치아우식증(충치) 예방을 위한 진료. 다만, 18세 이하인 사람의 치아

       중 치아우식증(충치)이 생기지 않은 순수 건전치아인 제1큰어금니 또는 제2큰어금니에 대한 치면열구전색 (치아홈

       메우기)은 제외한다.

   마. 멀미 예방, 금연 등을 위한 진료

   바. 유전성질환 등 태아 또는 배아의 이상유무를 진단하기 위한 유전학적 검사

   사. 장애인 진단서 등 각종 증명서 발급을 목적으로 하는 진료

   아. 기타 가목 내지 마목에 상당하는 예방진료로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 예방진료

 

4. 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖에 건강보험급여원리에 부합하지 아니하는 경우로서 다음

    각목에서 정하는 비용·행위·약제 및 치료재료

  가. 가입자등이 다음 표에 따른 요양기관으로서 다음 각 항목 중 어느 하나의 요건을 갖춘 요양기관에서 1개의 입원실

      에 1인(「의료법」 제3조제2항제1호에 따른 의원급 의료기관 및 제3호나목에 따른 치과병원의 경우 3인 이하)이 입원

     할 수 있는 병상(이하 "상급병상"이라 한다)을 이용한 경우에는 다음 표의 구분에 따라 부담하는 비용. 다만, 격리치

     료 대상인 환자가 1인실에 입원하는 경우 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 불가피한 경우에는 비급여대상에서

     제외한다.  

 

요양기관 구분	비용
「의료법」 제3조제2항제1호에 따른 의원급 의료기관	제8조에 따라 고시한 요양급여대상인 입원료(이하 "입원료"라 한다) 외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용
「의료법」 제3조제2항제3호나목에 따른 치과병원
「의료법」 제3조제2항제3호가목에 따른 병원 중 진료과목에 소아청소년과 또는 산부인과를 둔 병원으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요건을 갖춘 병원(이하 "아동·분만병원"이라 한다)
상급종합병원	입원실 이용 비용 전액
「의료법」 제3조제2항제3호에 따른 병원급 의료 기관(치과병원 및 아동·분만병원은 제외한다)

   (1) 의료법령에 따라 허가를 받거나 신고한 병상 중 입원실 이용비용을 입원료만으로 산정하는 일반병상 (이하 "일반

       병상"이라 한다)을 다음의 구분에 따라 운영하는 경우. 다만, 규칙 제12조제1항 또는 제2항에 따라 제출한 요양기관

       현황신고서 또는 요양기관 현황 변경신고서 상의 격리병실, 무균치료실, 특수진료실 및 중환자실과 「의료법」

       제27조 제3항제2호에 따른 외국인환자를 위한 전용 병실 및 병동의 병상은 일반병상 및 상급병상의 계산에서 제외

       한다.

        (가) 의료법령에 따라 신고한 병상이 10병상을 초과하는 「의료법」 제3조제2항제1호의 의원급 의료기관, 같은 항

             제3 호나목의 치과병원, 같은 법 제3조의5제1항에 따른 지정을 받은 산부인과 또는 주산기(周産期) 전문병원

             및 아동·분만병원: 일반병상을 총 병상의 2분의 1 이상 확보할 것

        (나) 「의료법」 제3조제2항제3호에 따른 병원급 의료기관(치과병원 및 아동·분만병원을 제외한다): 일반병상을

            총 병상의 5분의 3 이상 확보할 것

        (다) 「의료법」 제3조제2항제3호마목의 종합병원 및 같은 법 제3조의4제1항에 따른 지정을 받은 상급종합병원 :

            일반병상을 총 병상의 5분의 4 이상 확보할 것

   (2) 의료법령에 의하여 신고한 병상이 10병상 이하인 경우

  나. 가목에도 불구하고 다음 각 항목에 해당하는 경우에는 다음의 구분에 따른 비용

   (1) 가입자등이 「의료법」 제3조제2항제3호라목에 따른 요양병원(「정신보건법」 제3조제3호에 따른 정신의료기관 중

       정신병원, 「장애인복지법」 제58조제1항제4호에 따른 장애인 의료재활시설로서 「의료법」 제3조의2의 요건을 갖춘

       의료기관은 제외한다. 이하 같다) 중 입원실 이용비용을 입원료만으로 산정하는 일반병상(규칙 제12조제1항 또는

      제2항에 따라 제출한 요양기관 현황신고서 또는 요양기관 현황 변경신고서 상의 격리병실, 무균치료실, 특수진료실

      및 중환자실과 「의료법」 제27조제3항제2호에 따른 외국인환자를 위한 전용 병실 및 병동의 병상은 제외한다)을 50

      퍼센트 이상 확보하여 운영하는 요양병원에서 1개의 입원실에 5인 이하가 입원할 수 있는 병상을 이용하는 경우: 제

      8조제4항 전단에 따라 고시한 입원료 외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용

   (2) 가입자등이 가목(1)에서 정한 요건을 갖춘 상급종합병원, 종합병원, 병원 중 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있

       는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」제25조에 따라 호스피스전문기관으로 지정된 요양기관에서 1인실 병상을

       이용하여 같은 법 제28조에 따른 호스피스·완화의료를 받는 경우(격리치료 대상인 환자가 1인실에 입원하는 경우,

       임종실을 이용하는 경우 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 불가피한 경우는 제외한다): 제8조제4항 전단에

       따라 고시한 호스피스·완화의료 입원실의 입원료 중 4인실 입원료 외에 추가로 부담하는 입원실 이용 비용

  다. 선별급여를 받는 사람이 요양급여비용 외에 추가로 부담하는 비용

  라. 법 제51조에 따라 장애인에게 보험급여를 실시하는 보장구를 제외한 보조기·보청기·안경 또는 콘택트렌즈 등

     보장구.  다만, 보청기 중 보험급여의 적용을 받게 될 수술과 관련된 치료재료인 보건복지부장관이 정하여 고시하는

     보청기는 제외한다.

  마. 친자확인을 위한 진단

  바. 치과의 보철(보철재료 및 기공료 등을 포함한다) 및 치과임플란트를 목적으로 실시한 부가수술 (골이식수술 등을

     포함한다). 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 65세 이상인 사람의 틀니 및 치과임플란트는 제외한다.

 

  자. 이 규칙 제8조의 규정에 의하여 보건복지부장관이 고시한 약제에 관한 급여목록표에서 정한 일반의약품으로서

     「약사법」 제23조에 따른 조제에 의하지 아니하고 지급하는 약제

  차. 삭제 <2006.12.29>

  카. 삭제 <2018. 12. 31.>

  타. 「장기등 이식에 관한 법률」에 따른 장기이식을 위하여 다른 의료기관에서 채취한 골수 등 장기의 운반에 소요되는

     비용

  파. 「마약류 관리에 관한 법률」 제40조에 따른 마약류중독자의 치료보호에 소요되는 비용

  하. 이 규칙 제11조제1항 또는 제13조제1항에 따라 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정·고시되기 전까지의 행위·     치료재료(「신의료기술평가에 관한 규칙」 제2조제2항에 따른 평가 유예 신의료기술을 포함하되, 같은 규칙 제3조제3      항에 따라 서류를 송부받은 경우와 같은 규칙 제3조의4에 따른 신의료기술평가 결과 안전성·유효성을 인정받지 못한

     경우에는 제외한다). 다만, 제11조제9항 또는 제13조제1항 후단의 규정에 따라 소급하여 요양급여대상으로 적용되는

     행위·치료재료(「신의료기술평가에 관한 규칙」 제2조제2항에 따른 평가 유예 신의료기술을 포함한다)는 제외한다.

  거. 「신의료기술평가에 관한 규칙」 제3조제10항제2호에 따른 제한적 의료기술

  너. 「의료기기법 시행규칙」 제32조제1항제6호에 따른 의료기기를 장기이식 또는 조직이식에 사용하는 의료행위

  더. 그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는

     검사·처치·수술 기타의 치료 또는 치료재료

5. 삭제 <2006.12.29>

 

6. 영 제21조제3항제2호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우에는 제1호 내지

     제4호(제4호 하목을 제외한다), 제7호에 해당되는 행위·약제 및 치료재료. 다만, 제2호아목, 제3호아목 및 제4호더목

    은 다음 각 목에서 정하는 경우에 한정한다.

  가. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 행위 및 치료재료

  나. 질병군 진료 외의 목적으로 투여된 약제

 

6의2. 영 제21조제3항제3호에 따른 호스피스·완화의료 입원진료의 경우에는 제1호부터 제3호까지, 제4호나목(2)·더목

    에  해당되는 행위·약제 및 치료재료. 다만, 제2호사목, 제3호아목 및 제4호더목은 보건복지부장관이 정하여 고시하

     는 행위 및 치료재료에 한정한다.

 

7. 건강보험제도의 여건상 요양급여로 인정하기 어려운 경우

  가. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 한방물리요법

  나. 한약첩약 및 기상한의서의 처방 등을 근거로 한 한방생약제제

 

8. 약사법령에 따라 허가를 받거나 신고한 범위를 벗어나 약제를 처방·투여하려는 자가 보건복지부장관이 정하여 고시하

    는 절차에 따라 의학적 근거 등을 입증하여 비급여로 사용할 수 있는 경우. 다만, 제5조제4항에 따라 중증환자에게

    처방·투여하는 약제 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 약제는 건강보험심사평가원장의 공고에 따른다.