요양병원 적정성 평가

요양병원 일당 정액수가를 청구하는 모든 요양병원은 해마다 심평원에서 실시하는 적정성평가 대상기관이 됩니다.

2008년 1월1일 요양병원의 차등제 수가제도가  시행되었던 해부터  2018년 7차 까지 진행되었고,

2019년 부터는 2주기 1차부터 해마다 진행되어  드디어 올해 2022년  2주기 4차 평가계획이 발표가 되었습니다.

 

그동안 진행되었던 평가 기간은  년중  3개월의  기간이 지정되어 진행되었고, 2020년도부터 1월부터 6월까지 6개월로 평가기간이 발표 되었다가   2020년초 누구도 예상치 못했던 코로나19 팬데믹이 전세계를 휩쓸면서  요양병원도 심평원도 패닉이었던 시기가 있었지요.

결국 2020년 2주기 2차 평가는  평가기간도 축소되고, 대상기간도 뒤로 밀려 10월~12월 동안 3개월로 평가기간이 정정되었습니다.

이듬해 2021년 2주기 3차 평가부터는 7월부터 12월까지 6개월로 기간이 늘어났고,

올해  2022년 2주기 4차평가가 돌아왔습니다

그동안 평가가 진행되면서 평가  방법이나 지표들의 많은 변화가 있었습니다.

2주기 4차  요양병원 적정성평가에 대해 알아보겠습니다.

적정성평가는 우리나라의 의료기관을 대상으로 각종 지표등을 선정하여 건강보험 심사평가원에서 실시하는것이며 그중에 요양병원을 대상으로 지표를 따로 선정하여 대략 해마다 실시하는 평가 제도 입니다.

 

이는 진료영역 중심의 의료서비스 질 관리를 통해 입원환자의 건강 상태 유지․개선 등 입원 환자 건강을 보호하고, 요양병원의 자율적 질 향상 유도하기 위한 목적이라고 합니다.

그동안은 상위등급이 결정되어도 특별히 지급받는 인센티브가 없었지만,   최하위 20%에 해당하는 기관은 환류대상으로 지정되어 차등제 인력가산이 환수되는 조항이 있다보니 긴장을 늦출수도 없고,

요양병원 실무자들의 피로감은 상당했습니다.

게다가  2021년 2주기 3차 평가부터는 질가산을 별도 지급하기로 발표가 되어 병원입장에서는  적극적인 대처가 필요해졌습니다.

 

2주기 4차 평가의 대상기간은  2022년 7월 ~ 12월(6개월) 입원 진료분 이며

건강보험․의료급여․보훈 진료분 (’22.3월 심사결정분까지 포함)을 대상으로 하여 자동차보험, 산재보험 대상자는 제외가 됩니다.

 

요양병원 일당 정액수가를 청구하는 모든 요양병원이 대상기관이 되며 2022년 7월 1일 전 개설하여12월 31일 기준으로 계속 운영중인 요양병원 (단, 호스피스 정액입원 대상건 제외) 이 대상기관이 됩니다

 

그럼 가장중효한 평가기준을 알아보겠습니다

총 17개 지표 (평가지표 13개, 모니터링지표 4개) 로 되어있습니다

 

평가를 위한 자료는 구조영역은  요양기관 현황신고자료 이며

진료영역은 청구명세서․환자평가표․행정안전부 사망자료가 됩니다.

평가방법은

기관별 지표 결과 값 표준화하고, 지표별 가중치 적용하여 기관별 종합점수 산출 및 등급화 하여 평가합니다.

 

2주기 4차 평가지표 및 가중치

위 모니터링 지표는 종합점수 산출시 제외되므로 가중치 부여 되지 않습니다.

평가결과는 다음과 같이 다양하게 활용이 된다고 합니다.

 

요양기관에는 기관별 평가결과 및 비교정보 제공, 질 향상 지원하고,
국민들에게는 요양병원 선택에 필요한 정보 공개 및 홍보의 자료를 제공하며
유관기관 및 관련 단체에는 제도개선을 위한 정책수립의 기초 자료 제공을 하며
수가연계로 평가결과 연계 질지원금 및 환류 적용이 됩니다.

 

2주기 3차 평가부터는 평가결과에 따라 질지원금이 다음과같이 연계된다고 합니다.

(가) 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과 종합점수 상위 10% 이하인 경우는 요양병원입원료 소정점수의 20%를

      별도 산정한다.
(나) 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과 종합점수 상위 10%를 초과하고, 상위30% 이하인 경우는 요양병원입원료

      소정점수의 10%를 별도 산정한다.
(다) 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과 4등급 이상 이면서, 종합점수가 직전 평가대비 5점 이상 향상된 경우에는

      요양병원입원료 소정점수의 5%를 별도 산정한다.
(라) 요양병원 입원급여 적정성 평가 연계 질지원금은 적정성 평가결과 발표 익월부터다음 평가 결과 발표 월까지

      산정한다.

 

또한, 평가결과에 따라  종합점수가 하위 5% 이하에 해당하는 요양병원은 평가결과 발표 직후 2분기 동안 입원료

가산과 필요인력 확보에 따른 별도보상, 적정성 평가 연계 질지원금을 적용하지 않는 환류대상이 됩니다.

 

 

 

2022년(2주기4차)+요양병원+입원급여+적정성+평가+세부계획.pdf

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