요양병원수가 알아보기

요양병원에서 적용하고 있는 차등제 정액수가에 대해 알아보려고 합니다.
먼저  우리나라 의료기관의 종류에는 무엇이 있는지 의료법에서 확인해보았습니다.

의료기관이라 함은 의료법에서 " 의료인이 공중(公衆) 또는 특정 다수인을 위하여 의료ㆍ조산의 업(이하 “의료

업”이라 한다)을 하는 곳" 이라고 정의 하고있습니다.

 

첫째, 의원 : 의원, 치과의원, 한의원이 있으며 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 외래환자를 대상으로 각각 그 의료행위를 하는 의료기관입니다.

둘째, 조산원 : 조산사가 조산과 임산부 및 신생아를 대상으로 보건활동과 교육ㆍ상담을 하는 의료기관을 말합니다.

세째, 병원 : 치과병원 , 한방병원 , 요양병원 , 정신병원 , 종합병원 등이 있으며 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 입원환자를 대상으로 의료행위를 하는 의료기관입니다.

하지만 조건이 충족된경우 의원도 입원환자진료를 할수 있고, 병원도 외래환자진료를 할 수는 있습니다.

 

이중에서 요양병원은 30개 이상의 병상을 갖추고 장기입원이 필요한 환자를 대상으로 의료행위를 하는 의료기관인데

의료법 시행규칙에서는 요양병원의 입원 대상을 다음과 같이 정하고 있습니다.

1. 노인성질환자.
2. 만성질환자.
3. 외과적 수술 후 또는 상해 후 회복기간에 있는 자.
4. 전염성 질환자 및 정신질환자 (노인성 치매는 제외 )는 요양병원의 입원대상에 해당되지 아니한다.
5. 단, 감염병 환자 및 정신질환자는 제외되며, 격리실 입원실을 갖춘 요양병원은 감염병 환자도 입원대상으로 한다.

또 요양병원이 갖춰야할 시설기준도 준수해야 하고 각종  시설규격 및 설비 기준을 충족해야 하는데 이는 개설당시에 충족이 되어야 개설허가가 되므로 첨부자료로만 참고하도록 하겠습니다.

[별표 3] 의료기관의 종류별 시설기준(제34조 관련)(의료법 시행규칙).hwp

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[별표 4] 의료기관의 시설규격(제34조 관련)(의료법 시행규칙).hwp

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의료법 시행규칙에서 정한 요양병원 의료인의 정원 기준도 알아야 하겠습니다

우선 요양병원의 연평균 1일 입원환자 80명까지는 의사수는 2명이 있어야 하며, 80명을 초과하는 입원환자는 매 40명마다 1명을 기준으로 합니다. (한의사를 포함하여 환산). 외래환자 3명은 입원환자 1명으로 환산합니다.

그리고 요양병원에서 충족해야 하는 간호사수는 입원환자 6명마다 1명을 기준으로 갖추어야 합니다. (다만, 간호조무사는 간호사 정원의 3분의 2 범위 내에서 둘 수 있음). 외래환자 12명은 입원환자 1명으로 환산합니다.

위 정원기준은 의료법에서 정한 기준이며 , 차등제에서 등급별로 충족해야 하는 정원수는 요양병원 수가체계에서 알아보겠습니다.

 

요양병원은 다른 의료기관과는 달리 환자군별 포괄수가제도를 적용하고 있습니다.

요양병원수가는 2008년 1월1일 처음 시행되었으며 7개군의 환자분류군별 입원일당 포괄수가제로 출발하여 약간의 보완을 거쳤으나 2019년 11월 1일 대폭개정이 되어 5개군으로 개편되었습니다.

요양병원 수가체계의 각 항목에 대한 상대가치점수는 요양급여에 드는 시간· 노력등 업무량, 인력·시설·장비 등의 자원의 양, 요양급여의 위험도 및 요양급여에 따른 사회적 편익 등을 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 사이에 상대적인 점수로 나타낸 것으로 하며, 보건복지부장관이 심의위원회의 심의·의결을 거쳐 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 고시합니다.

포괄수가제는 요양급여 각 항목의 점수 및 약제·치료재료의 비용을 합산하여 환자의 경중도의 구분에 따른 1일당 상대가치 점수로 정하는 수가체계 입니다.

 

상대가치점수 란
요양급여에 드는 시간·노력 등 업무량, 인력·시설·장비 등 자원의 양, 요양급여의 위험도 및 요양급여에 따른 사회적 편익 등을 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 사이에 상대적 점수로 나타낸 것임.
< 출처 : 국민건강보험법시행령 제21조>

 

본인부담금의 부담률은 건강보험대상자인경우 요양급여비용 총액의 100분의 20에 입원기간중 식대의 100분의 50을 더한금액으로 쉽게 말하자면 입원비(기타치료,약제비포함)는 20%부담, 식대는 50% 부담입니다.

중증 ·희귀난치질환으로 산정특례 적용대상자 인경우는 입원비는 해당 본인부담율을 적용합니다.

 

단, 요양병원에서 입원진료를 받는 사람중 입원치료 보다는 요양시설이나 외래진료를 받는것이 더 적합한 환자로서 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 환자군(2019년 11월 1일 개정 후 선택입원군 해당 ) 에 해당하는 경우에는 요양급여비용 총액의 100분의 40에 입원기간중 식대의 100분의 50을 더한금액으로 합니다. 즉 식대를 제외한 비용 총액의 40%가

본인부담입니다.

중증 ·희귀난치질환으로 산정특례 적용대상자 인경우는 입원비는 해당 본인부담율을 적용합니다.

다음은 요양병원 급여의 일반원칙을 알아보겠습니다.

요양병원에 입원하는경우는 아래 기준에 의해 수가가 적용되는것 입니다.

 

1. 국민건강보험법령의 규정에 의해 2019년 11월 1일부터는 요양병원에 입원·퇴원현황을 고지하고 , 입원진료에 대한

요양급여를 실시한경우 요양병원급여적용이 되었습니다.

 

2. 요양병원에는 포괄적인 행위가 적용되는 환자 (이하, "장기환자"라 한다)는 환자군별 정액수가를 적용하고, 포괄적

인 행위가 적용되지 않는 다음의 환자 (이하 "제외환자"라 한)는 일반적인 의료기관의 수가를 적용합니다.

가. 입원6일 이내에 퇴원한 환자

나. 낮병동 입원환자

다. 한의과 입원환자

라. 치과 입원환자

 

3. 장기환자가 입원기간중 다음에 해당하는 경우 동 기간 (이하"특정기간"이라 한다) 동안에는 일반적인 의료기관의

수가를 적용합니다.

즉, 위 2번과 아래의 기간에 해당하지 않는 기간은 환자군별 포괄수가로 정해지는 것 입니다. 

가. 폐렴 치료기간

나. 패혈증 치료기간

다. 체내출혈 치료기간

라. 중환자실 입원기간

마. 격리실 입원기간

바. 외과적 수술 및 동 수술에 따른 관련된 치료기간

 

다음시간에는 요양병원의 환자군 수가에 대해 알아보겠습니다.

 

 

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요양병원 환자군 알아보기